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Journal 者：朱 斌
责任编辑：汪 鹭
摘要
背景：有关儿童、家长和牙医之间互动影响和转诊模式的研究在目前非常有限
目的：本研究试图评估在何种程度上，我们能用拉赫曼恐惧习得理论来解释为什么儿童需要被转诊至儿童专科牙医，以及儿童、家长和牙医之间的互动在转诊决定中是否也起到相关的作用。
设计方法：检查阿姆斯特丹特殊牙科诊疗中心的名转诊儿童的转诊信。所有儿童的父母都代表孩子填写了儿童恐惧调查表-牙科分量表。从转诊信收集所有的互动和转诊信息，并单独对家长和牙医进行半结构化访谈。
结果：80对被转诊的儿童家长和牙医参加了半结构化访谈。孩子的因素似乎是导致转诊的主要原因。转诊的原因中，拉赫曼恐惧习得理论和沟通问题通常紧密联系在一起的。
结论：除了拉赫曼恐惧习得理论揭示的恐惧获得途径外，儿童，家长和牙医间的互动在决定将儿童转诊至儿童牙医过程中也起了重要作用。
前 言
将儿童患者转诊至专业儿童牙医或儿童牙科诊所能增加就诊接受程度，每年被转诊的儿童数量显著增长。从年以来，瑞典被转诊的儿童患者数量增长到28%。从很多方面来说，转诊都是必要的，其中最重要的是行为管理问题（BMP）和牙科恐惧，特别是当孩子第一次就诊时，行为管理问题会强化牙科恐惧。
关于儿童在牙科就诊时的不配合行为的根本原因并没有达成一致。家长试图把原因归咎于第一次牙科就诊，而牙医通常认为有不同的原因，并试图找出多方面的因素，例如教育。牙科恐惧，另一个重要的转诊原因，通常被认为受到多种因素影响。这些影响因素包括性别，年龄和文化背景，以及实际就诊情况。另一方面来说，这个过程能受到潜在抑制而稳定下来。这个理论指出，一定数量的愉快的就诊体验，在需要进行更加难受和侵入性治疗时，能增加儿童配合度。
有很多理论试图解释牙科恐惧的发展，拉赫曼恐惧习得模型是其中最熟悉的理论之一，并且被许多研究所证实，它提出恐惧通过三种途径产生：直接条件作用（经典条件作用），替代性条件作用（模型化）和信息/介绍。第二和第三种途径表现为间接恐惧习得。
虽然BMP和牙科恐惧可能是导致转诊儿童增长的原因，但转诊模式也在改变。两点因素影响到这种模式的改变，即医疗保险类型和诊所接待儿童患者的数量，更进一步的影响因素是更短的平均治疗时间，全科诊所的工作量和更多数量的儿童具有更高的患龋率。转诊模式也显示刚参加工作的牙医转诊率更高，也许因为他们缺少相关的经验和日益增加的对转诊的接受程度。
当一个儿童被转诊至儿童牙医，转诊医生需要提供正确的信息和转诊证明。在专科诊所或二级医疗机构，能提供更大范围的可选治疗方案，包括精神和药物治疗方法。首先，可选治疗方案例如行为管理和疼痛或焦虑控制必须和家长或看护人进行讨论，一旦这些方法被证明无效或不可行，就会考虑使用全身麻醉。医生会向家长或看护人说明风险，并需要签署知情同意书。转诊信包括治疗史，转诊证明和知情同意书。当专科治疗结束后，儿童患者通常会被转回全科医生。
转诊有时是不可避免的，但并不是所有的病例都需要进行转诊。现在我们并不知道多大程度的转诊是合理的。重要的是我们要意识到牙医的转诊模式，它会影响到牙医的工作量和儿童患者获得的诊疗。因为患龋率有增加的趋势，一大批年长牙医近几年即将退休，稳定的儿童牙医数量等等因素，我们想知道现在是什么因素会对转诊模式产生影响。
因此，本研究的目的是为了验证这样的假设：拉赫曼恐惧习得理论能解释将儿童患者转诊至专科诊所医生的原因，并且验证儿童、家长和牙医之间的互动沟通是否同样会在转诊决策中起一定作用。
材料方法
受试者
１
选择阿姆斯特丹转诊至特殊护理中心（StichtingBijzodereTandheelkunde.SBT）的儿童牙科诊所的名儿童患者的转诊信。所有的患者正在或已经经过SBT儿科牙医的诊治。入选的儿童都必须满足以下标准：年龄4-11岁之间，没有学习障碍，没有兄弟姐妹在SBT接受过治疗，由不同的牙医转诊。
经过筛选，名儿童满足要求。我们通过邮件邀请家长和转诊医生也参与到研究中。邮件内容包括通知参与者相应的访谈时间安排。名儿童中，27名儿童在访谈后因种种原因未包含在内：
数据收集过程中无法联系到接诊牙医
7名儿童的家长无法联系
5名儿童的家长不能进行良好的语言沟通
1名儿童年龄太小
最后，由80名牙医转诊的80名儿童参与到研究中。转诊完成后，家长和牙医都被单独访谈，内容包括转诊的原因，最初的牙科经历和最后一次治疗过程的沟通方式。访谈中，转诊医生会进一步被要求回忆儿童的牙科就诊记录以便获取尽可能的信息。受试者都是自愿的，并且没有奖励。患者都被告知拒绝参加测试不会影响牙科诊所对儿童的接受程度和治疗方案的选择。本研究合乎荷兰牙科科学研究所的伦理准则。
调查表
２
我们使用荷兰版的儿童恐惧调查表-牙科分量表（CFSS-DS）来获得患者牙科恐惧的程度。儿童恐惧调查表（FSS-FC）由Scherer和Nakamura编制，CFSS-DS是FSS-DC的缩略和修订版，用于获得儿童的牙科恐惧调查表。此版本包含牙科治疗有关的15道题目，例如钻磨或注射。每道题目得分从1（一点不恐惧）到5（非常恐惧），总分最少15分，最多75分。在本研究中使用CFSS-DC的家长版，问题面向家长（例如在牙科钻磨的过程中，你的孩子有多恐惧）。研究已经证实由家长为孩子的牙科恐惧评分与其他测量方法有很好的相关性。CFSS-DS以外，家长也被要求为他们自己的牙科恐惧打分，同样采用5分制，1分（一点不恐惧）到5分（非常恐惧）。其他国家进行的广泛研究证实CFSS-DS是可信的；内部关联性和测试-重测信度高，评分的有效性也被认可。填写CFSS-DS也是专科诊所接诊的常规流程。
转诊到特殊护理中心的原因在转诊信中获取。
访谈
3
为了收集所有的数据，我们采用半结构化的访谈，连续的三个步骤收集信息以获得标准化的转诊模型。
首先我们会询问转诊的原因。在访谈过程中，孩子在转诊前的牙科体验被划分为几个主题，从完全的预防性转诊到急性诊疗需要等各不相同。（关键问题：请你描述一下当医生/家长决定转诊到儿童牙医时的感受）。我们会提问辅助问题，以获得谁决定进行转诊和孩子的牙科体验层级。
然后，第二步，根据获得的信息来查明转诊的动机。首先，家长、牙医和被访谈人被要求描述最近一次就诊情况，并给出转诊的最重要原因。然后，家长和牙医要提出在转诊过程中起作用的四个相对重要的因素。这些因素包括：孩子的因素，例如性格，个性；牙医的因素，例如耐心，愤怒，压力；家庭因素，例如家长影响，其他家庭影响和治疗因素，例如疼痛，治疗耗时等。
四个因素的相对重要性以%来进行评分。另外，访谈者会被问及治疗中断的时刻（例如麻醉过程中，钻磨过程中，或者在这些之前或之后），因为考虑到可能主要是这些造成儿童牙科恐惧。这些原因依据拉赫曼恐惧习得理论（直接条件作用，模型化作用或信息获得）进行分类。（关键问题：转诊儿童的最主要原因是什么？列举相关的人员和治疗情况。）辅助问题包括描述相关人员的情绪，家长对治疗的满意度和治疗时的情况。
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